Historia clinica de protesis

fecha publicacion Publicado el 2017/04/10

Categoria Documentos Consultorios


Historia  clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las  condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros  previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (Ver guía de manejo de las Historias Clínicas).

 

1. Para crear una historia clínica de prótesis seleccionamos en el menú, Historias Clinicas, HC Protesis, Nuevo.

 

 

- Ó en el botón Nuevo seleccionamos HC Protesis.

  

 

 

- Nos muestra el formulario donde debemos ingresar los datos.

Paciente: Para relacionar el paciente se puede buscar ingresando el nombre o cédula en el primer espacio del campo de Busqueda que esta seleccionado en la imagen se le da enter el programa busca en todos los pacientes esta información y si el nombre o la cédula escrita en este campo se encuentra la relaciona directamente o de no encontrase se abre una ventana con la opción de Nuevo.

   

Luego de llenar los campos necesarios del paciente y luego se debe dar click a la opción Guardar que se encuentra en la parte superior al lado izquierdo de la pantalla.

Si por alguna razón se guardó el paciente y queremos hacerle modificaciones o se nos olvidó ingresar algo, damos un click en el segundo campo del paciente.

luego damos un click en el campo Ver actual

   

Realizada esta acción se mostrara el documento con la información del paciente.

No Documento: este campo se carga automáticamente con el número de identificación del paciente.  

Fecha: este campo es utilizado para ingresar la fecha de elaboración del documento del paciente.

Profesional: en este campo se relaciona el profesional responsable de lo formulado.

Responsable: En este campo debemos llamar la persona responsable del paciente, de la misma manera que se buscó el paciente.

Acompañante: Este es un campo tipo texto en el que ponemos la información de la persona que está acompañando al paciente en el momento.

ANTECEDENTES MÉDICOS - ODONTOLÓGICOS PERSONALES: Todos estos son campos tipo listado en que debemos selección la respuesta a la pregunta realizada.

Observaciones Medicas Personales: Este campo es de tipo descripción y podemos ingresar las observaciones referentes a los antecedente médicos y odontológicos personales.

Prótesis total dura, prótesis total blanda, prótesis parcial (Mucosoportada), prótesis flexible rosada (Dental D), prótesis flexible transparente, prótesis removible metálica, son campos tipo texto que deben ser diligenciados por el profesional.

Observaciones: este campo es de tipo descripción y podemos ingresar las observaciones referentes al documento o al paciente según el caso.

Después de ingresar la información requerida en el documento damos click en el icono Guardar y posteriormente podemos imprimir el documento dando click en el icono Imprimir.

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible y en los casos que se utilicen formatos físicos sin tachones, enmendaduras  ni intercalaciones; sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas no autorizadas por el Comité de historias clínicas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo, firma del autor de la misma y sello.



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