Guia de manejo de las historias clinicas

Categoria Externo Consultorios

Publicado el 2021/09/27

OBJETIVO

Definir los lineamientos para el manejo de las historias clínicas para cumplir con lo dispuesto en la normatividad pertinente.

DEFINICIONES / ABREVIATURAS

Anexos de la historia clínica: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), notas de procedimientos, incapacidades, trámites académico-administrativos y demás documentos que considere la clinica.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes a la última atención.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco (5) años desde la última atención.

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

Historia Clínica (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de formación del área de la salud que realizan la atención directa del paciente y los Auditores Médicos de Aseguradoras en los casos pertinentes y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en su salud.

Registros específicos: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención y varía según el servicio que se presta.

Secreto profesional: Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.

PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

- INTEGRALIDAD: La HC de un paciente debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

- SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

- RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Debe existir concordancia entre los criterios científicos y las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del mismo; debe existir un diagnóstico o concepto del profesional de salud así como un plan de manejo.

- DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

- OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la HC, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

Los profesionales que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas por la ley y que son indispensables para el diligenciamiento de la HC.

Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y salvaguarda de la historia clínica. Los profesionales deben registrar sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, y en algunos casos deben revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y realizar los comentarios sobre ellos, especialmente si los resultados no son los esperados por el profesional tratante.

SECRETO PROFESIONAL

Toda persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. El Código Penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.

La revelación del secreto profesional se podrá hacer en los siguientes casos^1,2,3:

a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga. b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.

c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces.

d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.

e) A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

- El registro de la historia clínica se realiza en el software. En los casos que se suspenda el fluido eléctrico o haya inconvenientes con el acceso al sistema, se hará el registro en los formatos establecidos para tal fin. Una vez se restablezca el sistema o el fluido eléctrico debe realizarse el registro pertinente en el sistema de información.

- La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible y en los casos que se utilice formatos físicos sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones; sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas no autorizadas por el Comité de Historias Clínicas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo, firma del autor de la misma y sello.

- La identificación de la historia se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad y el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad.

- Todos los registros que hacen parte de la HC deben estar organizados cronológicamente y en el caso de la carpeta de historia clínica deben estar numerados.

- Los reportes de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas podrán ser entregados al paciente, pero el resultado debe ser registrado en la historia clínica, explicándole al paciente la importancia de conservarlos para futuros análisis. Los reportes de exámenes que no hayan sido entregados al paciente, se archivarán en la carpeta de la historia clínica.

CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La HC debe ser completa incluyendo la siguiente información:

- Identificación del paciente.

- Motivo de consulta (MC).

- Enfermedad actual (EA).

- Revisión por sistemas (RS), en los casos que aplique.

- Antecedentes personales y familiares.

- Análisis (A).

- Diagnóstico(s).

- Plan(es) de tratamiento.

RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

- Cuando la Historia Clínica, sea elaborada por un profesional en proceso de formación o adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al Jefe o al profesional en quien se haya delegado, que la firme en señal de aprobación de su contenido.

- Los formatos Registro de la Consulta Médica y Registro de Consulta Profesional, deberán diligenciarse en caso de fallas del fluido eléctrico o del sistema.

- Los exámenes de laboratorio, imagenológicos o pruebas psicotécnicas efectuadas a los pacientes, deben tener una interpretación clínica que estará registrada en la historia.

- Todas las notas deben llevar un concepto o diagnóstico del profesional tratante así como un plan de manejo, el cual no puede estar expresado como “igual manejo, iguales órdenes médicas, seguir igual tratamiento”.

- Incluir un resumen breve de las explicaciones o información dada al paciente acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va a ser sometido.

- Si se han realizado procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, se debe anotar una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas.

- Cuando se realice un control de seguimiento por un procedimiento se podrá realizar una nota de evolución en la cual se describirá brevemente el motivo por el cual acude a la consulta, como ha sido la evolución del paciente, los hallazgos al examen físico o interrogatorio, el análisis del profesional, el diagnóstico y el plan o recomendaciones de manejo. Es decir se describirá un SOAP:

- Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su evolución actual. Comprende el motivo de consulta y la enfermedad actual.

- Objetivo (O): Lo que el profesional de salud encuentra en el interrogatorio y examen físico (EF).

- Análisis (A): Un análisis que correlaciona lo expresado por el paciente, lo encontrado al examen físico (EF) y una pequeña conclusión de posible diagnóstico y recomendaciones a seguir.

- Plan (P): Aquí se registra el tratamiento farmacológico, las medidas no farmacológicas, las recomendaciones dadas al paciente, las observaciones de control y los días de incapacidad de ser el caso.

- Todos los formularios incorporados en la historia clínica deben estar identificados con el nombre completo y número de historia clínica del paciente.

NORMAS DE FORMULACIÓN

Para diligenciar las órdenes de formulación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Antes de escribir una prescripción ya sea de medicamentos o para ejecución de terapias o procedimientos, debe asegurarse que la hoja respectiva está debidamente marcada con la identificación del paciente. El no tener esta precaución hace, a quien escriba la orden, responsable del uso indebido o equivocado de la misma.

- Todo formato Fórmula Médica debe diligenciarse con bolígrafo o pluma con fuerza necesaria para que la copia sea perfectamente legible.

- Se debe iniciar la formulación escribiendo el nombre del paciente y luego la fecha de formulación.

- Las órdenes médicas deberán llevar la firma, registro y sello del profesional responsable.

- Las fórmulas médicas pueden contener los siguientes puntos:

- Medicamentos: Se debe procurar no utilizar abreviaturas, especialmente si éstas no son comunes. Los medicamentos deben formularse por su nombre genérico especificando las dosis, vía de administración, frecuencia y cantidad a despachar, y, si es necesario, cuidados con el medicamento.

- Dieta: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido.

OTRAS EXPEDICIONES DEL PROFESIONAL

Imágenes diagnósticas: Toda orden de estudios imagenológicos se solicitará en el formato Remisión de pacientes.

Exámenes de laboratorio: Deben ordenarse a través del sistema o en el formato Remisión de pacientes  y deben contener los datos de identificación del paciente: nombre, cedula y fecha. Se debe escribir con letra clara y legible.

Procedimientos: Se debe diligenciar el formato de Remisión de pacientes con los datos de identificación del paciente. El profesional debe anotar el tiempo estimado del procedimiento, tipo de procedimiento y qué equipo necesitará para el mismo. Esta orden es enviada a Enfermería para que se prepare previamente el instrumental y material que serán utilizados durante el procedimiento, de acuerdo con los protocolos vigentes para tal fin.

Interconsultas: Deben llevar una nota de referencia o remisión a la institución o profesional a quien va dirigida en la cual se registrará el nombre del profesional, tipo de especialidad, teléfono y dirección del consultorio y un breve resumen del motivo de referencia; esto en el caso de especialidades externas al servicio. El paciente tramitará por su cuenta la consecución de la cita con el profesional. En el caso de las especialidades internas (psiquiatría, ginecología, fisioterapia, nutrición, psicología, trabajo social) solo se realizará la nota de remisión y si se presenta falla del sistema se debe utilizar el formato Hoja de Remisión, en el cual se registrará un breve resumen de la HC y la razón por la cual se remite. En cualquier caso, la hoja de remisión debe estar avalada por la firma y sello del profesional que la diligencia.

Incapacidades: Se diligencian en el sistema con original y copia. Se registra la fecha de inicio y finalización de la incapacidad, así como el tipo de incapacidad, si es nueva o no y el alcance; además lleva una pequeña descripción de la razón de la incapacidad y las recomendaciones generales de cuidado si a éstas hubiere lugar. En caso de no tener sistema por falla del sistema o caída del fluido eléctrico, se debe llenar el Certificado de incapacidad con original y copia, en el que se registra la misma información que en el sistema.

ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN

Consulta de documentos en los archivos de gestión

La consulta de los documentos en los archivos de gestión, por parte de los profesionales de Salud y/o jefe de sección, deberá efectuarse permitiendo el acceso a los documentos cualquiera que sea su soporte.

Préstamo de documentos de los archivos de gestión para trámites internos

Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario de la clinica, el funcionario encargado del archivo deberá diligenciar previamente el formato Control Archivo Historia Clínica donde se consigna el código del paciente, nombre del mismo, fecha de salida, fecha de devolución y nombre del funcionario que la recibe. El término perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días. Vencido el plazo, el responsable del archivo de gestión deberá hacer exigible su devolución inmediata.

Acceso a la historia clínica, entrega de información al paciente o a terceros

El préstamo de documentos para consulta o fotocopia, por parte del paciente, debe hacerse por escrito con el visto bueno del Jefe

El responsable final de la entrega de información sobre la historia clínica de un paciente será el Jefe, quien tendrá en cuenta las siguientes disposiciones las cuales son de estricto cumplimiento:

1) Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la

Ley:

- El paciente.

- El equipo de Salud.

- Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como la Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, y Juzgados.

- Tribunales de Ética Médica.

- Policía Judicial: Se entiende la función que cumplen las entidades del Estado para apoyar la investigación penal y en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nación y sus delegados.

- Demás personas autorizadas por ley (auditores), como el Cuerpo Técnico de Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI.

- Entidades que ejercen función de policía judicial dentro del proceso penal y en el ámbito de su competencia: Procuraduría General de la Nación, Contraloría General de la República, autoridades de tránsito, entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control, directores nacional y regional del INPEC, directores de los establecimientos de reclusión y el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo señalado en el Código Penitenciario y Carcelario, Alcaldes, Inspectores de Policía.

2) De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia clínica previa solicitud por escrito anexando fotocopia del carné que identifique al funcionario que realiza el requerimiento.

3) La información que se entrega al paciente o terceros autorizados, se limitará a aquella necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. En el caso de que una escuela solicite copia de una historia ésta debe realizarse con el consentimiento del paciente o se puede realizar un resumen que sólo debe llevar la información pertinente, omitiendo información de carácter vital que pueda perjudicar el nombre del paciente. Vale decir, que no se divulgará información con más detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud. Esto con el fin de mantener la confidencialidad del registro y el secreto profesional.

4) Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, ésta debe constar por escrito, estar debidamente firmada y registrar el número de identificación. Al recibir la solicitud por parte del paciente, se debe solicitarle el documento de identificación y verificar la información contenida en la solicitud.

La solicitud presentada por el paciente deberá contener la siguiente información:

- Nombres y apellidos completos.

- Número de documento de identificación.

- Propósito para el cual se solicita la información.

- La información que se solicita y el período correspondiente.

- Firma del paciente o persona responsable y documento de identificación.

5) En el evento de encontrarse el paciente con incapacidad mental o en estado de inconsciencia (coma) no se podrá dar información a la familia y a terceros interesados sobre la HC, estos deberán iniciar una gestión judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la historia clínica, excepto si el paciente antes de su estado de incapacidad mental o deterioro neurológico levantó la reserva y/o si para los familiares del paciente y para el equipo de Salud la revelación de la HC sea útil al tratamiento, ya que peligra su vida.

6) Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto médico serán contestadas mediante una fotocopia del resumen de historia clínica o epicrisis.

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. De esta manera, debe permanecer como mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Cumplido este tiempo se eliminarán mediante incineración, de la cual se levantará acta en conjunto con la Dirección de Certificación y Gestión Documental.

En caso de liquidación o cierre definitivo del servicio, la HC se deberá entregar al paciente o a su representante legal. Ante la imposibilidad de entrega inmediata al paciente o a su representante legal, la Universidad designará a cargo de quien estará la custodia de la Historia Clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Si ya ha transcurrido el término de conservación, la historia clínica del paciente podrá destruirse de acuerdo con lo estipulado por la Clinica y acorde con la reglamentación vigente.

CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales propias para tal fin, según los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

Las historias clínicas se conservarán en un área restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. El servicio es responsable por la custodia de la historia clínica y debe velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.

DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La clinica utilizará medios físicos y técnicos, como computadoras, para el registro de la historia, atendiendo lo establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación: “Los documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozarán de la validez y eficacia de un documentos original, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, inalterabilidad, perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales.”; en los casos en que no exista fluido eléctrico o haya falla del sistema se llevará de forma manual.

Los programas automatizados diseñados por el servicio para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estarán provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos, y el acceso de personal no autorizado, con lo cual se garantiza la protección y reserva de la historia clínica.

La historia magnética utilizada en el servicio llevará siempre el nombre del profesional que realiza el registro, la hora y fecha de atención, y a cada profesional  se le adjudicará una clave única de acceso a las historias, para evitar el registro accidental con el nombre de otro profesional diferente.

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS⁴

El Comité de Historias Clínicas consta de un grupo de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

Dicho Comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

El Comité estará integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones del Comité se levantarán actas que reposan en el archivo de la jefatura de la clinica

Funciones del Comité de Historias Clínicas

- Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque éstas se cumplan.

- Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.

- Realizar las recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. Todo esto en conjunto con la Jefatura de Bienestar Universitario.

- Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

Normas para el manejo de la Historia Clínica. Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Resolución 058 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.

Ley 1090 de 2006. Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones.

Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. Parámetros a tener en cuenta para la implementación de nuevas Tecnologías en los archivos públicos.

1 Artículos 11, 23 y 25 de la Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la Profesión de psicología

2 Artículos 37, 38 y 39 de la Ley 23 de 1981 Código de Ética Medica

3 Articulo 23 Ley 35 de 1989 Código de Ética del Odontólogo Colombiano

⁴ Artículos 19 y 20 Capítulo IV Comité de Historia Clínicas. Resolución 1995 de 1999.

Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997. Archivo General de la Nación.

Fuente: https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/guias/GBE.66.pdf